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Autorización previa

Algunos servicios deben ser aprobados como “médicamente necesarios” por AmeriHealth Caritas Louisiana antes de que su PCP u otro proveedor médico pueda ayudarlo a obtener estos servicios. Este proceso se llama “autorización previa”.

Proceso de autorización previa

  1. Su PCP u otro proveedor médico debe darle información a AmeriHealth Caritas Louisiana para demostrar que el servicio o el medicamento es médicamente necesario.
  2. Los enfermeros de AmeriHealth Caritas Louisiana revisan la información médica. Los enfermeros utilizan directrices clínicas aprobadas por el Departamento de Salud y Hospitales para determinar si el servicio es médicamente necesario.
  3. Si la solicitud no puede ser aprobada por un enfermero de AmeriHealth Caritas Louisiana, un médico de AmeriHealth Caritas Louisiana revisará la solicitud.
  4. Si la solicitud es aprobada, nos comunicaremos con su proveedor médico.
  5. Si la solicitud no es aprobada, le enviaremos una carta a usted y a su proveedor médico informándoles del motivo de la decisión.
  6. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una Queja Formal, una Apelación y/o solicitar una Audiencia Justa. Para más información, vaya a Quejas Formales, Apelaciones y Audiencias Justas.
  7. También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda para presentar una Queja Formal, una Apelación y/o una Audiencia Justa.

Hable con su médico acerca de los servicios que necesita y pregunte si necesitarán autorización previa.

Como miembro de AmeriHealth Caritas Louisiana, usted no es responsable de pagar por los servicios médicamente necesarios cubiertos que reciba por parte de proveedores dentro de la red de AmeriHealth Caritas Louisiana.

Podría tener que pagar cuando:

  •  Un servicio es provisto por un proveedor que no está dentro de la red de AmeriHealth Caritas Louisiana y no se haya dado autorización previa para ver a este proveedor (con excepción de los servicios de emergencia)
  • El servicio provisto no está cubierto por AmeriHealth Caritas Louisiana, su proveedor le informó que no está cubierto, y usted firmó un acuerdo por escrito para pagar por este servicio antes de recibirlo